Stichting Thomas van Villanova

Belangrijk om te weten voordat u uw aanvraag doet:

Op verzoek van de stichting Thomas van Villanova verwerkt SMH uw aanvraag.
Is de hulpvraag voor 1 persoon, dan is het maximale bedrag totaal € 750,–. Betreft het een hulpvraag voor een huishouden van meerdere personen, dan is het totale bedrag van de hulpvraag maximaal € 1.000,–.

Voor de volgende aanvragen willen we altijd offertes ontvangen.
Wilt u steeds duidelijk aangeven dat de offerte bestemd is voor SMH!

Voor vloerbedekking, kant en klaar gordijnen, lamellen en jaloezieën werken we alleen met Leen Bakker, Kanaaldijk Noord 7. Geen op maat gordijnen en geen meubelen. De offerte voor een vloerbedekking mag maximaal € 750,– en voor kant en klaar gordijnen, lamellen en jaloezieën maximaal € 300,– bedragen.
Voor verf(benodigdheden) werken we alleen met de Verfkampioen, Leenderweg 277a. De offerte mag maximaal € 400,– euro bedragen.

Voor overige zaken, zoals meubels of witgoed, hoeft u geen offertes aan te vragen. Hiervoor ontvangt u bij toekenning een tegoedbon.

Onderaan het formulier vindt u een knop “Opslaan en later doorgaan” om de ingevoerde gegevens tijdelijk op te slaan zodat u later het aanvraagformulier verder in kunt vullen.

Aanvraag materiële hulp bij Stichting Thomas van Villanova

"*" geeft vereiste velden aan

1. Hulpvrager

Achternaam*

Voornaam*

initialen*

Geboortedatum*

Geslacht*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

SMH ondersteunt alleen wanneer ingeschreven in Eindhoven

Mobiel telefoonnummer*

E-mailadres*

Burgerlijke staat*

Partner samenwonend*

Aantal thuiswonende (klein)kinderen onder 18 jaar*

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Leeftijden van het eerste inwonende (klein)kind*

Voer een nummer in van 0 tot 18.

Leeftijden van het tweede inwonende (klein)kind*

Voer een nummer in van 0 tot 18.

Leeftijden van het derde inwonende (klein)kind*

Voer een nummer in van 0 tot 18.

Leeftijden van het vierde inwonende (klein)kind*

Voer een nummer in van 0 tot 18.

Leeftijden van het vijfde inwonende (klein)kind*

Voer een nummer in van 0 tot 18.

Leeftijden van het zesde inwonende (klein)kind*

Voer een nummer in van 0 tot 18.

Aantal thuiswonende kinderen 18 jaar en ouder*

Voer een getal groter dan of gelijk aan 0 in.

Burgerlijke staat van het eerste inwonende kind 18 jaar en ouder*

Woont partner van het eerste inwonende kind 18 en ouder op zelfde adres?*

Burgerlijke staat van het tweede inwonende kind 18 jaar en ouder*

Woont partner van het tweede inwonende kind 18 jaar en ouder op zelfde adres?*

Burgerlijke staat van het derde inwonende kind 18 jaar en ouder*

Woont partner van het derde inwonende kind 18 jaar en ouder op zelfde adres?*

2. Hulpverlenende instantie

Naam van de instantie*

Indien niet in bovenstaande lijst*

Naam hulpverlener*

Aanspreking Voornaam Achternaam

Mobiel telefoonnummer*

E-mailadres*

3. Hulpvraag

Welke categorie goederen of vergoedingen worden gevraagd?

Huisraad

Inrichtingskosten

Witgoed

Uit welke onderdelen bestaat de huisraad?

Voeg hier de offerte voor de inrichtingskosten (Leen Bakker) toe*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

Uit welke onderdelen bestaan de inrichtingskosten?

Uit welke onderdelen bestaat het witgoed?

Wat is uw inschatting van de totale kosten van deze aanvraag (totaal maximaal € 1.000)?*

Geef hierbij beknopt aan wat de achtergrond en de bijzondere omstandigheden van de hulpvrager zijn. Ook de aard van uw hulpverlening door de hulpverlener.*

Indien gewenst voeg hier extra motivatie toe.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

Alternatieven

Welke eventuele gemeentelijke voorzieningen zijn er voor u aangevraagd en geef aan wat het resultaat was.

Indien van toepassing stuur betreffende documenten mbt gemeentelijke voorzieningen mee als bijlage

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

Zijn er voor u ook andere hulpfondsen aangeschreven? Zo ja, Geef aan welke en wat het resultaat was

Indien van toepassing stuur overige documenten mee als bijlage.

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

4. Financiële situatie

Staat hulpvrager onder financieel bewind/schuldhulpverlening/budgetbeheer?*

Maakt hulpvrager gebruik van de Voedselbank?*

Inkomsten (alles per maand tenzij anders vermeld)

Inkomen uit arbeid (per maand) :*

Inkomen uit uitkering (per maand) :*

Uitkering in aanvraag?*

Inkomen uit AOW/pensioen (per maand) :*

Kinderbijslag (per kwartaal) :*

Toeslagen: huur/zorg/kind (per maand) :*

Alimentatie (per maand):*

PGB (per maand) :*

Hypotheekrenteteruggave (per maand):*

Totaal inkomsten per maand*

Voeg recente uitkeringsspecificatie of salarisstroken van de leden van het huishouden van de hulpvrager toe als bijlage.*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

Uitgaven (alles per maand tenzij anders vermeld)

Huur/hypotheek*

Gas/water/licht*

Premie zorgverzekering*

Overige verzekeringen*

(Gemeentelijke) belastingen*

Aflossing schulden*

Vervoer*

TV/internet/telefoon*

Abonnementen*

Eigen bijdrage (kinderopvang, thuiszorg, school)*

Totale uitgaven per maand*

Voeg afschriften van de afgelopen 2 maanden van alle bankrekeningen van het huishouden van de hulpvrager toe als bijlage.*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

Schulden

Is er sprake van schulden?*

Hoogte totale schuld*

Voeg schuldenoverzicht toe als bijlage.*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

4a. Bewindvoering

Organisatienaam Bewindvoering / Budgetbeheer*

Contactpersoon*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Voeg het budgetplan van de bewindvoerder toe.*

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 127 MB.

5. Checklist bijlagen

Uitgebreide motivering als bijlage toegevoegd?*

Documenten m.b.t. aanvragen gemeentelijke voorzieningen toegevoegd?*

Offertes leveranciers bijgevoegd?*

Documenten m.b.t. aanvragen bij alternatieve hulporganisaties toegevoegd?*

Budgetplan van de Bewindvoerder toegevoegd?*

Recente uitkeringsspecificatie of salarisstroken toegevoegd?*

Bankafschriften van betaalrekeningen, spaarrekeningen etc van de afgelopen twee maanden toegevoegd?*

Schuldenoverzicht toegevoegd?*

6. Dagtekening

Datum

02/05/2025

U geeft door het inzenden van dit ingevulde formulier aan:

Dat u de ingevulde gegevens op juistheid hebt gecontroleerd.
Dat wij als SMH toestemming hebben om indien van toepassing en indien bevorderlijk voor een goede beoordeling van de aanvraag, contact op mogen nemen met andere, eveneens aangeschreven fondsen om gegevens uit te wisselen.
Dat u ons als hulpverlener het SMH toestemming geeft voor de verwerking van alle persoonsgegevens (van u en uw cliënt) die in deze aanvraag ter kennis zijn gebracht van de Stichting SMH.

Let Op! Dit formulier kan alleen verstuurd worden als het compleet is ingevuld en alle benodigde bijlagen zijn toegevoegd.